婴幼儿锌缺乏的皮肤表现红斑糜烂鳞屑
锌是人体必需的微量元素之一，体内锌的含量仅次于铁。锌与儿童的生长发育（包括生殖器官、神经心理发育）、免疫功能、新陈代谢、组织修复等重要生理功能有关。锌缺乏相关的临床表现可能涉及多个系统，其中皮肤病变是常见表现。
一嘉医课（J-Academy）今天和大家分享NEJM和BMJ的两则案例，来了解如何识别儿童锌缺乏症的皮肤表现，以及认识锌缺乏症的病因和处理方案。
病例一：
全身红斑伴糜烂的4月龄男婴
这是Schr?derSD和GrieblSW在NEJM中报道的一则案例[1]。一个纯母乳喂养的4月龄男婴因进行性加重的皮疹6周就诊。
医生经体格检查发现，男婴的腹部、上下肢、尿布区、面部和头皮存在泛发性、界限清晰的红斑伴糜烂性病变（图1），无其他异常体征或生长发育障碍。
图1.男婴的胸腹部、上肢红斑伴糜烂性病变[1]由于皮损严重且诊断未明确，医生为男婴进行了皮肤活检，结果显示不规则角化和角化不全，颗粒细胞层减少，表皮上层角质形成细胞改变，提示锌缺乏。
进一步经实验室检查证实，男婴的血清锌水平为μg/L（3.5μmol/L）（参考范围为~μg/L或9.2~18.4μmol/L），因此明确了锌缺乏相关皮炎的诊断。然而，男婴母亲的血清锌水平正常，男婴缺锌的潜在病因未明。
男婴开始口服硫酸锌，5天内皮疹完全缓解。男婴继续口服补锌治疗，随访1年后，男婴的皮疹未再复发。
病例二：
面颈部红斑伴鳞屑的6月龄女婴
这是LiewHM和ChongJH在BMJ杂志中撰文报道的一则案例[2]。一个6月龄的女婴因皮疹、易激惹、体重增加2个月就诊。
女婴为早产儿（32周），胎儿期因胎盘功能不全曾出现宫内生长受限，生后纯母乳喂养，无皮肤病家族史。
医生经体格检查发现，女婴的眼、鼻、口、耳周和颈部可见红斑伴鳞屑（图2）。外院医生考虑特应性皮炎，予以局部外用弱效糖皮质激素治疗，但疗效不佳。取皮肤拭子和刮片进行细菌/真菌镜检和培养，结果均呈阴性。
图2.女婴的眼、鼻、口、耳周和颈部红斑伴鳞屑[2]
进一步检查，女婴的血清锌明显降低，新生儿锌缺乏症相关基因检测阴性。女婴母亲的血清、乳汁中锌水平分别降至μg/L（-μg/L）、μg/L（产后6个月：±μg/L）。
由此证实，女婴的锌缺乏症原因是营养不良的母亲纯母乳喂养引起的获得性锌缺乏症。医生建议母女补充硫酸锌12周，同时继续纯母乳喂养。女婴的皮疹在1周后消失，未再复发。随后女婴断奶、改为固体饮食。
哪些婴儿会出现锌缺乏症？
儿童锌缺乏症可简单分为先天性或获得性原因。根据病因不同，锌缺乏症还可分为摄入不足（母乳或膳食中摄入不足、全肠外营养）、吸收不良（长期纯牛乳喂养、肠病性肢端皮炎）、需求量增加（生长发育迅速）、丢失增加（反复出血、溶血性疾病、烧伤、慢性肾脏病或透析）。
母乳中初乳含锌量高，但随后逐渐下降。对于6月龄以上的婴幼儿，纯母乳喂养不能满足儿童对锌的营养需求，必需从辅食中获取。如果辅食中锌含量较低，婴幼儿发生锌缺乏症的风险升高，尤其是当儿童伴有其他锌缺乏原因（如腹泻）时，锌元素的供需平衡被打破，儿童可能出现严重锌缺乏症。年长儿中，以植物性食物为主的膳食容易导致锌缺乏症[3]。
肠病性肢端皮炎（acrodermatitisenteropathica）是一种极为罕见的常染色体隐性遗传病，患病率约为1~9/万。这是儿童体内SLC39A4基因突变导致无法合成锌离子转运蛋白4（ZIP4），因此肠道锌吸收减少，多导致严重锌缺乏症。
肠病性肢端皮炎通常出现于婴儿期，大多数纯母乳喂养的婴儿发生于开始断奶期间，配方奶喂养的婴儿则更早发病[4-5]。
图3.肠病性肢端皮炎的10月龄婴儿：肛门生殖器区和肢端界限分明的红斑伴糜烂[5]
药物因素同样是值得重视的锌缺乏症病因。钙剂、铁剂等可通过竞争性抑制或干扰锌的吸收，喹诺酮类、多西环素等与锌离子可形成螯合物而降低锌的吸收率。H2受体阻断剂等抗酸药或抑酸药可以造成胃内pH升高，从而减少锌的吸收[3]。
锌缺乏症会有什么临床表现？
全球人群中锌缺乏症的患病率约为17%。缺锌与儿童的合并症和死亡风险增加有关，尤其是在发展中国家[5]。
锌缺乏症儿童的临床表现取决于锌缺乏的病因、严重程度和患儿的年龄。轻度锌缺乏症的症状或体征并不典型，临床识别困难，容易漏诊。重度锌缺乏症少见，通常见于肠病性肢端皮炎或因Wilson病（肝豆状核变性）长期使用青霉胺治疗的儿童[3]。
锌缺乏症的典型三联征包括脱发、腹泻、口周和肢端皮疹。患儿亦可出现胃肠道、神经精神和免疫系统等多系统表现，包括腹泻、皮炎、地图舌、食欲减退、反复口腔溃疡、易激惹、嗜睡、厌食、生长发育迟缓、智力发育延迟、贫血、闭经、神经精神异常、免疫功能低下、性腺功能减退、嗅觉和视觉功能减退、结膜炎、眼睑炎、角膜混浊等[4]。
先天性和获得性锌缺乏症的皮肤表现和临床表现相似，但对这两种类型的区别至关重要，因为补锌治疗的疗程不同[6]。
锌缺乏相关皮炎的典型皮损表现为口周、肛门生殖器周围、肢端界限清晰的干燥性红斑伴鳞屑（图4），上唇通常不受累。斑块可伴有银屑病样、湿疹样、水泡或大疱样、脓疱样或糜烂性病变，边缘有特征性的结痂。儿童也可出现甲沟炎等指甲改变。
图4.短暂性新生儿锌缺乏症的5月龄婴儿：口周红斑、糜烂伴结痂[5]未经适当治疗的大面积糜烂可能继发真菌（如白色念珠菌）或细菌（如金黄色葡萄球菌）定植或感染，或伴严重弥漫性毛发脱落。
对于疑似锌缺乏症的患儿，血清锌浓度检测是有利于临床诊断的常用指标，其正常范围下限如下表所示。
表1.血浆锌含量低限值[3]
头发中锌含量可反映人体长期的锌营养状况，但不能反映近期代谢水平，且不同部位的头发和不同洗涤方法可能影响检测结果[3]。碱性磷酸酶水平降低可能提示锌缺乏，但该指标在轻症病例常常处于正常水平。
由于临床医生对锌缺乏症的临床表现（尤其是皮肤表现）缺乏足够的重视和认识，锌缺乏症的识别并非易事。儿童锌缺乏相关皮炎常被误诊为特应性皮炎、脂溢性皮炎、银屑病、脓疱疮、癣病、大疱性疾病等，儿童常需要接受皮肤活检或多种抗生素、抗炎药物治疗，但治疗效果不佳[7]。
图5.曾被误诊为脓疱病的早产男婴，抗菌、抗炎治疗效果不佳后证实为获得性锌缺乏症，补锌治疗前后对比[7]锌缺乏症的治疗
锌缺乏症的初始治疗主要包括尽可能去除可能的病因和补锌，可以在无锌检测结果的情况下经验性服用锌补充剂2天，以评估患儿的临床改善情况[2]。此外，调整饮食以增加膳食锌的摄入很重要。
对于确定婴儿母亲同样患有锌缺乏症时，亦应建议其服用补锌剂的同时调整饮食习惯。对于哺乳期女性，推荐饮食中每日锌摄入量为12mg[3]。如果母乳量不足，可考虑锌强化配方奶。
对于膳食中的锌含量，动物性食物的锌含量高，牛肉、瘦猪肉、肝脏、牡蛎的含锌量高，鱼类的锌含量不及瘦肉的1/2。植物性食物含锌量较低，植酸含量高可能影响锌的生物活性[8]。
儿童补锌的剂量取决于缺锌的病因和严重程度。对于获得性锌缺乏症和可逆性病因，儿童需要每日摄入0.5~1mg/kg的元素锌（即葡萄糖酸锌3.5~7mg/kg），疗程3~4个月。肠病性肢端皮炎的儿童需要终生补充1~3mg/kg/d的元素锌[2]。
图6.获得性锌缺乏症的6周龄男婴，补锌治疗前后对比[6]
儿童长期补锌过程中应警惕锌中毒症状，包括恶心、呕吐、食欲降低、腹泻、头痛、贫血、神经系统异常、脂代谢异常、铁或铜缺乏等。如果儿童需要延长或长期补锌，应每3~6个月定期检查一次血锌水平[2]。
综上所述，锌缺乏症是常见的儿童营养性疾病，锌缺乏症包括先天性和获得性原因。锌缺乏症的症状和体征缺乏特异性，尤其是临床实践中锌缺乏相关皮炎常被误诊为其他皮肤病。
然而，儿童锌缺乏症是一种经补锌治疗后病情可以迅速缓解的疾病。因此，临床医生应重视锌缺乏症的识别，及时通过检测血锌水平以辅助诊断，尤其是具有低锌摄入量、高锌需求量、肠道吸收不良等缺锌高危因素的儿童。
相关阅读参考文献
[1]Schr?derSD,GrieblSW.ZincDeficiency-AssociatedDermatitis.?NEnglJMed.;(18):e.doi:10./NEJMicm[2]LiewHM,ChongJH.Peri-orificialrashinaninfant.?BMJ.;:j.PublishedSep7.doi:10./bmj.j[3]儿童锌缺乏症临床防治专家共识编写专家组，医院学会儿科学专业委员会.儿童锌缺乏症临床防治专家共识[J].儿科药学杂志,(3):46-50.[4]JagadeesanS,KaliyadanF.AcrodermatitisEnteropathica.[UpdatedDec30].In:StatPearls[Internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;Jan-.?Availablefrom: