病例讨论线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中
《中国卒中杂志》
中国卒中学会官方中文杂志
作者：李君，吴杰，黄娇，南善姬
作者单位：医院神经内科一区；医院神经
本文刊于：中国卒中杂志,,11(08):-.
1病例介绍
患者，女，54岁，因头痛1d于年1月2日入院。患者于入院前1d无明显诱因出现头痛，眼眶疼痛，伴有恶心、呃逆，自服止痛药物后头痛缓解。发病前8天有“感冒”症状，全身不适，精神状态欠佳。病程中无发热、咳嗽咳痰，无言语不清，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体活动不灵，无肢体抽搐，为进一步治疗入院。
既往史及个人史：“糖尿病”病史20年。“脑梗死”病史10余年，无后遗症。患者双耳耳聋10余年，跟家属写字交流。患者为乙肝病毒携带者。流产4次，育有1女。
家族史：否认遗传病家族史。
入院查体：左侧血压：/90mmHg，右侧血压：/90mmHg，发育不良，身材矮小，身高cm，体重40kg，躁动不安，偶有自发言语。双眼向左同向性偏斜，双耳听力严重下降，四肢肌张力正常，四肢可见自主活动，左侧Chaddock征、Babinskin征阳性，余神经系统查体无阳性体征。
辅助检查：随机血糖：11.6mmol/L。尿常规：尿酮体2+，葡萄糖3+。血酮体：4.6mmol/L。心肌酶：乳酸脱氢酶U/L（正常值～U/L）；心肌损伤标志物：肌钙蛋白0.70ng/ml（正常值0～0.04ng/ml），次日复查心肌损伤标志物：肌酸激酶同工酶8.8ng/ml（正常值0.6～6.3ng/ml），肌钙蛋白0.74ng/ml，肌红蛋白.2ng/ml（正常值14.3～65.8ng/ml）。心电图：窦性心律，右房及左、右心室肥大，QT间期延长。头颅CT示双侧颞叶可见小片状低密度影。双侧侧脑室略扩大。
患者入院后出现精神症状，烦躁，不认识家属，大声叫喊，夜间胡言乱语，进食时吐出食物。入院第3天出现低热，体温：37.4℃，患者不能看清左侧的物体，间断出现左上肢抖动。检查颅脑磁共振成像（MRI）：右侧颞顶枕叶及左侧颞叶可见片状长T1长T2信号，邻近脑沟变浅，右侧丘脑可见斑片状长T1长T2信号，中线结构居中。弥散加权成像（DWI）右侧颞顶叶可见斑片状高信号（图1）。颅脑磁共振血管成像（MRA）：颅内血管管壁边缘欠光滑。基底动脉局部轻度变窄。右侧颈内动脉局部中度变窄。左侧大脑中动脉M1段局部轻度变窄。双侧大脑前动脉、右大脑中动脉及大脑后动脉未见明显狭窄征象。双侧椎动脉不对称，右侧较细。颅脑磁共振静脉血管成像（MRV）：右侧横窦局部略细，信号不均。上矢状窦后部局部信号不均。脑电图示：枕部α波明显减少，不规则4～7Hz中高波幅θ波及2～4Hzδ波增多，全头部弥漫尤以额部、中央、颞部明显，调节差。腰椎穿刺检查：压力50mmH2O（静脉点滴甘露醇），常规：外观淡黄色，潘氏试验弱阳性，白细胞总数18×/L；生化：乳酸脱氢酶79.00U/L，葡萄糖6.61mmol/L（血糖8.45mmol/L），氯.00mmol/L，脑脊液总蛋白0.46g/L。脑脊液病毒抗体系列检测：阴性。血和脑脊液自身免疫性脑炎抗体系列：阴性。
入院第7天家属发现患者左侧肢体活动减少。查体：左侧肢体肌张力降低，左上肢扬鞭征阳性，左下肢外旋位，不能支离床面，右侧肢体可见自主活动，左侧病理反射阳性。复查头颅CT：双侧颞叶及右侧顶枕叶可见片状低密度影。双侧额叶可见多发斑片状模糊低密度影。双侧侧脑室略扩大。经家属同意后，采集患者抗凝静脉血5ml进行线粒体疾病相关基因检测。基因检测报告提示：线粒体DNAm.A→G改变，m.，m.和m.位点不存在突变（图2）。
入院诊断：线粒体脑肌病；糖尿病；糖尿病酮症。
诊疗经过：入院后给予大量补液、调整血糖及支持对症治疗。患者经治疗27d后头痛、发热症状消失，无肢体抖动，夜间吵闹减轻，能认识家人，偶能识字，偶能与家属交流，能看清左侧物体，左侧肢体力量好转，能独立行走。查体：血压：/68mmHg，意识清楚，言语流利，眼位居中，视野查体不配合，双耳听力严重下降。四肢肌张力正常，左手握力差，余肢体肌力5级，左侧病理反射阳性。患者经治疗后好转出院。
随访：8个月后随诊，患者精神症状明显好转，能与家属交流，生活可自理。
2讨论
线粒体脑肌病是一种母系遗传的代谢性疾病，由于线粒体结构和功能异常导致呼吸链乃至整个能量代谢过程紊乱的多系统受累的疾病，分为MELAS综合征、慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）、Kearns-Sayre综合征（KSS）、肌阵挛性癫痫伴破碎红纤维综合征（MERRF）等多种类型，其中以MELAS综合征最常见。MELAS综合征存在多种致病性突变位点，但80%致病性突变见于线粒体DNA位点A→G碱基突变，也可见于散发患者，约75%的患者未发现明确家族史。
MELAS综合征多见于儿童和青少年，好发年龄多＜40岁，其临床表现复杂多样，可表现为肢体近段无力、运动不耐受、癫痫、偏头痛，伴有卒中样发作、意识障碍或精神症状，且多伴随发育异常：身材矮小、发际低、弓形足、智能低下、感音性耳聋等[1]。MELAS也可累及其他系统，可出现以下相关系统表现：心肌病、糖尿病、肌病、肾脏疾病等[2-3]。MELAS综合征颅脑MRI表现为：累及大脑半球后部（如顶、枕、颞区）皮质，也可累及皮质下白质，但白质病变轻，呈现皮层层状异常信号，表现为多发性，不符合血管分布区长T1长T2信号，液体衰减反转恢复（FLAIR）呈高信号，病灶可单发，也可多发散在，对称或不对称分布，部位多变、游走。急性期可见脑回肿胀、脑沟变浅，DWI呈异常高信号，病灶无明显强化或强化不明显[4]。颅脑磁共振波谱成像（MRS）可检测到病灶区、正常脑组织甚至脑室系统内乳酸水平增高，出现典型的乳酸盐峰。本病例发病时头颅CT示双侧颞叶病灶，入院第3天颅脑MRI提示双侧颞叶病灶扩大，右侧顶枕叶及右侧丘脑受累。入院第7天复查头颅CT提示双侧额叶受累，右侧丘脑病灶消失。病灶范围在短时间内扩大并出现新的病灶或原有病灶消失，体现病灶具有游走性、多变性及可逆性，这种影像学的动态变化是MELAS综合征的特异性改变，考虑为血管内皮细胞和平滑肌细胞线粒体功能障碍导致的血管舒缩功能障碍引起的线粒体脑血管病。此外，MELAS综合征发病部位主要位于枕叶、颞叶，其次为顶叶、额叶，以皮层受累为主，这与皮层神经细胞代谢旺盛有关，也可累及深部脑白质，考虑与小血管缺血和脱髓鞘有关。
MELAS综合征多无发热，脑脊液检查多正常，本病例临床表现为头痛、发热、精神症状，脑脊液化验示白细胞和蛋白略增高，具体原因尚不明确，崔风哲[5]报道的病例与本例类似，出现发热，他认为发热的原因可能是坏死物质引起的吸收热或与下丘脑体温调节中枢障碍有关。本例脑脊液改变考虑可能与疾病处于活动期，线粒体功能障碍导致血脑屏障破坏有关。MELAS综合征为母系遗传性疾病，本例患者无家族史，其兄弟姐妹7人均正常，考虑本例患者为散发，可能在卵母细胞期或受精卵期发生自发性基因突变或在发育过程中自身体细胞发生基因突变。是否发病取决于突变mtDNA的比例，即当突变mtDNA达到某一阈值时，患者才会患病。故本病例的女儿是否患病有待于进一步随诊。
综上，通过对本病例的报道，提示广大临床医师对MELAS综合征进行诊断，应详细询问患者的病史及既往系统疾病史，结合临床表现及影像学等辅助检查结果，及时检测血液及脑脊液乳酸、丙酮酸，必要时进行肌肉活检，最终可行基因检测确诊。
参考文献（略）
中国卒中学会首部官方英文杂志，StrokeVascularNeurology（SVN），请扫描上方
