燃烧临床热情眼科病例集赞大赛案例65
眶周肌肉切除术与A型肉毒毒素治疗特发性眼睑痉挛的选择与评估
作者简介：赵敏，女，硕士研究生，医院主治医师，研究方向：眼整形、眼睑病。毕业于华中科技大学同济医学院，从事眼科工作十年，具有丰富的临床经验，医院学习眼部整形，在眼部整形、激光美容，注射美容方面有独到的见解
特发性眼睑痉挛属于局限性肌张力障碍性疾病，目前病因不明确。患者视力正常，但因其频繁眨眼，眼睑不自主进行性加重的痉挛性收缩，使双眼紧闭不能睁开而导致功能性盲，有些患者甚至不能出门、工作、学习，生活不能自理，非常痛苦。目前的治疗方式主要以药物注射和手术为主。我科将-03/-05就诊的例患者根据临床痉挛分级，采取不同的方法进行治疗，均取得了较好疗效，现总结报告如下。
1对象和方法
1.1对象我科-03/-05收治的特发性眼睑痉挛患者例，均为双眼，其中男30例，女70例，年龄50～72（平均57.6）岁，病程3mo～20a。
1.2方法
1.2.1治疗前常规检查和病理分级治疗前先行头部CT检查，排除颅内疾病及全身疾病。常规眼部检查，眼压、眼前节及眼底检查；排除因倒睫、炎症及其他疾病引起的继发性眼睑痉挛，特别检查眼睑位置，观察有无眉下垂，上睑下垂和眼周皮肤松弛等；常规照相及痉挛时录像。采用Shorr等和Cohen等将眼睑痉挛临床分级法分为5个等级：0级：无痉挛；Ⅰ级：外界刺激时瞬目增多；Ⅱ级：轻度眼睑轻微颤动，无功能障碍；Ⅲ级：眼睑痉挛明显，轻度功能障碍；Ⅳ级：严重眼睑痉挛和功能障碍，影响正常工作与生活，如行走困难，不能阅读，开车等。本组例眼睑痉挛患者按分级分为两组：A组为Ⅰ～Ⅲ级患者60例，B组为Ⅲ～Ⅳ级患者40例。
1.2.2A型肉毒毒素注射治疗A组60例患者采用A型肉毒毒素注射治疗。A型肉毒毒素，每瓶含U，使用时用2.5mL生理盐水稀释，眼睑注射于上下眼睑的内1/3和外1/3（注射点距睑缘2mm）及外上眶部轮匝肌肉处，距外侧眶缘1cm处多点注射，每一注射点注射计量为0.06mL（含A型肉毒毒素2.4U），一次注射计量不能超过55U，有残存痉挛患者可于1wk后追加注射。
1.2.3眶周肌肉切除术治疗B组40例患者采取眶周肌肉切除术治疗。手术切除眶周肌肉（睑板前、眶膈前、眶部眼轮匝肌、皱眉肌、降眉间肌），合并有眉下垂、上睑下垂、皮肤松弛者，术中一并矫正。具体步骤如下：（1）做标记线：上睑标记重睑线、下睑距睫毛下1.5mm平行睑缘标记，并标记出欲切除眶周肌肉的范围。（2）局部浸润麻醉：20g/L利多卡因注射液+7.5g/L布比卡因注射液等量混合+少许盐酸肾上腺素注射液做局部浸润麻醉。（3）先做上睑，沿标记线切开皮肤，切除松弛皮肤，向上、下、内、外皮下分离，向上分离至眉下缘，内至内眦与眉头连线，外至外眦与眉头连线，充分暴露睑部和眶部轮匝肌，把眶膈前，睑板前及眶部轮匝肌全部切除，仅保留睑缘处2mm睑板前轮匝肌。（4）3-0丝线带睑板上缘提上睑肌腱膜间断缝合皮肤，以形成重睑（图1）。（5）再作下睑，沿标记线切开皮肤，向下分离至眶下缘，仅保留下睑下缘1mm宽的眼轮匝肌，将余眶部，眶膈前轮匝肌切除，适量切除过度松弛的皮肤，连续缝合皮肤（图1）。（6）自眉上切口向眉间继续分离，切除皱眉肌和降眉肌，间断和连续缝合皮肤切口。（7）术毕加压包扎，术后24h内间歇用冰袋冷敷双眼，减轻术后水肿，术后每日换药，结膜囊内涂抗生素眼膏，绷带包扎双眼3～5d，术后7d拆除眼睑皮肤缝线。术后随访3～24m。图1眶周肌肉切除范围。
1睑板前轮匝肌2眶膈前轮匝肌3外侧眶部轮匝肌E皱眉肌降眉肌复合体L眶下部轮匝肌
2结果
2.1判断疗效标准依据治疗后眼睑痉挛由Ⅰ～Ⅳ级降到0级者为完全矫正，由Ⅱ～Ⅳ级降到Ⅰ～Ⅱ级为明显矫正，Ⅳ级降到Ⅲ级为部分矫正；治疗前后无改善的为无效。
2.2治疗效果A组60例患者行肉毒素注射后，57例眼睑痉挛分级为0级，完全矫正（图2）；2例注射后残留部分痉挛，但分级均明显下降，眨眼次数减少，痉挛间隔时间延长；1例无效，治疗前后症状改善不明显。B组40例患者行眶周肌肉切除术，合并有眉下垂、上睑下垂、皮肤松弛等并发症者均同时矫正，其中有25例手术前曾行A型肉毒毒素、针灸、复方樟柳碱等局部注射非手术方式治疗过，但疗效均不佳而改行眶周肌肉切除术，术后30例患者痉挛分级降为0级，完全矫正，7例为Ⅰ级，3例为Ⅱ级，均明显改善，且无眼睑闭合不全等并发症发生（图3）。
3讨论
眼睑痉挛是眼睑和眶周轮匝肌的非自主性痉挛性收缩。根据病因可分为原发性和继发性两种。临床上将经详细检查查不出确切病因的称为原发性眼睑痉挛，也称特发性眼睑痉挛。我们诊治并报道的例就是此类眼睑痉挛。以往认为眼睑痉挛的致病原因是精神因素，目前认为可能是由多种因素所造成的：（1）可能为脑部血管的异常或变异，压迫面神经分支所致；（2）局部区域神经的异常或多巴胺异常；（3）遗传因素等。但其确切的发病机制至今尚不明了。
眼睑痉挛的临床表现为早期偶然出现频繁眨眼或不断加重的睁眼困难，常同时伴有干眼、异物感、疲劳等症状，随着病程的进展表现为间歇性、不自主、进行性加重的眼睑痉挛；最后发展成双眼紧闭，难以睁开，导致工作困难，生活不能自理，成为视力正常的“功能性盲”。患者及家属都非常痛苦，近年来由于人们的工作生活节奏快，情绪紧张，该疾病的发病率有增加的趋势，因此对于治疗方法的选择尤其重要。
文献报道过很多的眼睑痉挛的治疗方法，如利多卡因+布比卡因注射液+维生素B1+维生素B12+少许盐酸肾上腺素做眼轮匝肌封闭，每3天1次，3次为1疗程，其治疗有一定的效果，但因其维持时间短，患者难以坚持治疗而放弃；而神经切除术、神经血管减压术、化学肌肉切除术等因可导致面神经麻痹等严重并发症而不易被患者接受。也有很多学者报道了应用肉毒毒素注射治疗眼睑痉挛和手术切除眶周肌肉治疗，但因其没有将眼睑痉挛进行分级而用同一种方式治疗，如患者眼睑痉挛为Ⅳ级，同时伴有上睑下垂、眉下垂、眼睑皮肤松弛等症状，治疗方式选择为肉毒毒素，不仅痉挛欠矫，且并发症未一并解决，患者仍然睁眼困难，患者的满意度不高。
我们将来我科诊治的例眼睑痉挛患者根据Shorr等和Cohen等的眼睑痉挛临床分级法分为两组：其中60例为Ⅰ～Ⅲ级用肉毒毒素注射治疗，40例为Ⅲ～Ⅳ级用眶周肌肉切除治疗，均取得了满意的疗效。
治疗方法的体会：（1）A型肉毒毒素治疗特发性眼睑痉挛有明确的治疗效果，肉毒杆菌毒素作用于胆碱能运动神经末梢，以某种方式桔抗钙离子的作用，干扰乙酸胆碱从运动神经末梢的释放，使肌纤维不能收缩。肉毒杆菌毒素不阻断神经兴奋的传播，神经和肌肉均无兴奋性和传导性的损害，这种作用也称为化学去神经作用。因其治疗只能是一种暂时性缓解症状的保守治疗，而非根本性治疗，所以需3～6mo重复注射。但一定要严格按照规定剂量使用，严格执行无菌操作，备有1:0肾上腺素，以备偶发过敏反应时急救使用。注射时做到准确、定量、慢注、减少渗漏。（2）眶周全肌切除术是指通过手术方法，切除痉挛的眼周及眼部轮匝肌，从眶周外部减轻或消除肌肉的痉挛，对于重度眼睑痉挛和合并眉下垂、上睑下垂、皮肤松弛患者，眶周肌肉切除治疗更占优势，但术中需注意去除皱眉肌时应避免损伤眶上神经血管束及滑车神经血管束，解剖操作时应有效地止血，避免对皮瓣过度电凝或烧灼。术后需置引流和双侧加压包扎24~72h，防止血肿的形成，术中保留上下睑缘部眼轮匝肌3mm非常重要，防止术后眼睑闭合不全，对于Ⅵ级患者采取保留1mm左右睑板前轮匝肌，以防止出现欠矫。
虽然我们根据痉挛的不同分级选择不同的治疗方法，但仍然存在有欠矫和无效的病例，且肉毒毒素需反复注射，给患者带来了一定的经济负担和不便，对1例无效病例，我们将试行眶周肌肉切除联合肉毒毒素治疗，探讨是否可以减少肉毒毒素使用剂量，延长肉毒毒素注射周期，让患者更满意。
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